Rak piersi
Rak piersi jest najczęstrzym nowotworem kobiet chociaż mężczyźni mogą również zachorować na raka piersi. Około 1 kobieta na 8 kobiet zachoruje na raka piersi.
Obecnie na świecie znacznie zmniejszyła się umieralność na raka piersi co jest głównie wynikiem większej świadomości kobiet, możliwości wczesnego wykrycia raka piersi (wczesnej diagnostyki) oraz nowych, coraz bardziej zindywidualizowanych metod leczenia.
Omówię raka piersi pod wzgędem objawów, diagnostyki i leczenia oraz bardziej szczegółowo najczęstsze rodzaje raków piersi.
Objawy raka piersi:
Nawet jeżeli była ostatnio wykonana mammografia i wynik był normalny, ale pacjenka wyczuwa i zauważyła jeden lub więcej z poniższych objawów należy niezwłocznie zgłosić się do Poradni Specjalistycznej lub lekarza specjalisty:
– nowy guzek lub zgrubienie w piersi,
– zmianę wyglądu piersi, wielkości piersi czy jej kształtu,
– nowy wyciek z brodawki sutkowej,
– zaciągnięcie skóry piersi,
– wciągnięcie brodawki sutkowej,
– zmiany na brodawce sutkowej, takie jak łuszczenie się, pojawienie sie drobnych ran i strupów,
– zaczerwienienie skóry piersi lub zmiany przypominające skórkę pomarańczy,
– guzek wyczuwalny pod pachą lub w okolicy podobojczykowej czy nadobojczykowej
-ból piersi nie jest zwykle objawem raka piersi, ale utrzymujący się przez więcej niż 4 tygodnie, nieustający ból wymaga konsultacji specjalistycznej i wykonania badań dodatkowych.
Diagnostyka raka piersi:
Diagnostyka raka piersi według standardów światowych powinna opierać się na tzw. potrójnym badaniu, czyli :
1. Badaniu fizykalnym (przedmiotowym),
3. Badaniu histopatologicznym (w wybranych przypadkach badaniu cytologicznym).
Podział raka piersi
Istnieje wiele podziałów raka piersi, starałam się w bardziej szczegółowy sposób omówić te najczęściej spotykane.
- Rak przedinwazyjny (carcinoma in situ), to taki rak, który rośnie tylko wewnątrz przewodów mlekowych – rak wewnątrzprzewodowy lub przedinwazyjny rak przewodowy (DCIS) lub wewnątrz zrazików- przedinwazyjny rak zrazikowy (LCIS), który nie przeszedł jeszcze na struktury otaczające czyli zrąb piersi. Taki rak nie ma możliwości rozsiewu do węzłów chłonnych czy narządów odległych.
Rak wewnątrzprzewodowy znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia raka inwazyjnego. U około 30% pacjentów leczonych z powodu DCIS pojawi się w przyszłości rak piersi, najczęściej 5-10 lat po leczeniu DCIS. Będzie to nowy DCIS ( 50%) lub rak inwazyjny (50%).
Zauważono, że to czy rak wewnątrzprzewodowy zmieni się w raka inwazyjnego zależy od obrazu histopatologicznego, czyli obrazu z biopsji gruboigłowej takiego raka. Na tej podstawie podzielono raka wewnątrzprzewodowego na trzy stopnie. I stopień, tak zwany low grade, którego prawdopodobieństwo przekształcenia się w raka inwazyjnego jest niskie. II stopień, tak zwany moderate grade to rak wewnątrzprzewodowy, którego prawdopodobieństwo przekształcenia się w raka inwazyjnego jest średnie. III stopień to high grade, wysoki stopień prawdopodobieństwa przekształcenia się w raka inwazyjnego. O ile rak wewnątrzprzewodowy I stopnia ma niskie prawdopodobieństwo rozwoju w raka inwazyjnego i czas jaki jest potrzebny do takiej przemiany to powyżej 5 lat o tyle rak wewnątrzprzewodowy III stopnia potrzebuje znacznie mniej niż 5 lat na przekształcenie się w raka inwazyjnego.
U osoób z przedinwazyjnym rakiem zrazikowym LCIS prawdopodobieństwo przekształcenia się w formę raka inwazyjnego jest mniejsze niż w przypadku raka wewnątrzprzewodowego DCIS. Przy czym u tych osób w przyszłości może rozwinąć się zarówno inwazyjny rak zrazikowy lub rak przewodowy ( NST).
Objawy i diagnostyka :
Rzadko kiedy rak przedinwazyjny wyczuwalny jest jako guzek lub powoduje wyciek z brodawki sutkowej, najczęściej jest wykrywany przy okazji mammografii przesiewowej. Znacznie rzadziej raka przedinwazyjnego zobaczymy w badaniu USG.
80% raków przedinwazyjnych jest wykrywanych w mammografii profilaktycznej.
Rak przedinwazyjny w mammografii widoczny jest jako mikrozwapnienia. Nie wszystkie mikrozwapnienia w piersi są obrazem raka przedinwazyjnego. Prawdopodobieństwo, że widoczne mikrozwapnienia są obrazem raka określamy posługując się skalą BIRADS. Około 15-20% mikrozwapnień związanych jest z rakiem piersi. Dopiero wynik z biopsji gruboigłowej daje odpowiedź czy mikrozwapnienia są wynikiem raka piersi czy zmian zupełnie łagodnych. Biopsja określa nam też z jakim typem raka przedinwazyjnego mamy doczynienia. Ponieważ mikrozwapnienia najczęściej widoczne są tylko w mammografii ich biopsję wykonujemy przy pomocy mammografu używając do tego celu specjalnej przystawki. Taka biopsja nazywa się biopsją stereotaktyczną. W Polsce dostępość do biopsji stereotaktycznej jest mała co prawdopodobnie jest jedną z przyczyn późnego wykrywania raka piersi, już w formie zaawansowanej, takiej którą łatwo możemy zobaczyć w USG. Przy braku możliwości wykonania biopsji stereotaktycznej lekarz może zalecić krótki (6 miesięczny) okres obserwacji i wykonania kolejnej mammografii, można to zastosować tylko do mikrozwapnień tak zwanych BIRADS 3.
Leczenie:
Tak jak leczenie każdego raka piersi powinno być omówione na Konsylium, czyli spotkaniu chirurgów, onkologów, radioterapeutyców, histopatologów i radiologów. Zależy ono od wielu czynników, jak: wielkości i ilości zmian, wielkości piersi, historii rodzinnej, ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Zwykle ogranicza się do chirurgicznego usunięcia i w niektórych tylko przypadkach leczenia ogólnoustrojowego i radioterapii (niektóre raki wewnątrzprzewodowe III stopnia). W leczeniu raka przedinwazyjnego nie stosuje się chemioterapii gdyż ta forma raka nie daje przerzutów.
Po operacji pacjentka pozostaje najczęściej przez 10 lat pod opieką lekarza prowadzącego, który systematycznie wykonuje badanie fizykalne i raz w roku zleca mammografię.
2. Rak inwazyjny piersi– kiedy komórki raka zniszczyły ścianę przewodów mlekowych czy zrazików i znajdują się w otaczającej tkance zrębu piersi i mogą (w zależności od stopnia zaawansowania) naczyniami limfatycznymi rozsiać się do węzłów chłonnych lub naczyniami krwionośnymi do narzadów odległych. To najczęściej diagnozowany rak piersi. Do raka inwazyjnego należy rak NST (dawniej przewodowy), rak zrazikowy, rak zapalny i inne, które omówiłam w bardziej szczegółowy sposób .
3. Rak bez specjalnego typu NST (dawniej przewodowy), jest to rak inwazyjny, jest najczęstrzym rakiem piersi, stanowi on 70-80% raków piersi, wywodzi się z przewodów mlekowych.
Objawy:
– nowy guzek lub zgrubienie w piersi
– zmiana wyglądu piersi, wielkości piersi czy jej kształtu
– nowy wyciek z brodawki sutkowej (inny niż mleczny)
– zaciągnięcie skóry piersi
– wciągnięcie brodawki sutkowej
– zmiany na brodawce sutkowej, takie jak łuszczenie się, pojawienie sie drobnych ran i strupów
– zaczerwienienie skóry piersi lub zmiany przypominające skórkę pomarańczy
– guzek wyczuwalny pod pachą lub w okolicy padobojczykowej czy nadobojczykowej
– rzadko uporczywy, przedłużający sie ból piersi
Diagnostyka:
1. Badanie fizykalne piersi, dołów pachowych i dołów nad i podobojczykowych oraz dokładny wywiad.
2. Badania obrazowe:
Mammografia u pacjentów powyżej 40 r.ż. lub u wszystkich u których zdiagnozowano raka piersi. Często wykonuje się mammografie dodatkowe (tomosyntezę, zdjęcia powiększone, czasami mammografię z kontrastem).
USG piersi– u wszystkich pacjentów.
Rezonans magnetyczny piersi/badanie mammograficzne z kontrastem
W przypadku planowania zabiegu oszczędzajacego u pacjentki ze zdiagnozowanym rakiem i tak zwanymi gęstymi piersiami w mammografii. Zamiast rezonansu magnetycznego piersi w niektórych przypadkach można wykonać badanie mammograficzne z kontrastem.
3. Biopsja gruboigłowa– pod kontrolą USG lub mammografii lub punch biopsję w rzypadku zmiany obejmującej skórę.
Biopsję gruboigłową lub cienkoigłową powiększonych węzłów chłonnych.
Rzadko konieczne jest wykonanie biopsji chirurgicznej celem postawienia ostatecznej dignostyki.
4. W zależności od zaawansowania choroby zostaną wykonane badania dodatkowe
-rtg klatki piersiowej i USG brzucha,
-tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej z miednicą,
– scyntygrafia kości– w niektórych przypadkach wystarczy tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny,
-rezonans magnetyczny
Leczenie:
Sposób leczenia zależy od:
- Obrazu histopatologicznego, to znaczy informacji które daje nam biopsja gruboigłowa (stopnia zaawansowania-nieinwazyjny/inwazyjny, obecności lub braku poszczególnych receptorów-estrogenowych, progesteronowych, Her 2) itd.
2. Wielkości i umiejscowienia raka w stosunku do wielkości piersi.
3. Obecności lub nie przerzutów drogą naczyń limfatycznych do węzłów chłonnych czy przerzutów drogą naczyń krwionośnych do narządów odległych.
4. Stanu ogólnego chorej/chorego. Obecność innych chorób, wywiadu rodzinnego.
Bez tych informacji nie ma możliwości prawidłowego, skutecznego leczenia raka piersi
Sposób leczenia powinnien być omówiony na tzw. Konsylium, czyli spotkaniu gdzie obecny jest chirurg (najlepiej ten który będzie pacjentkę operował), lekarz onkolog, lekarz histopatolog, lekarz radiolog, lekarz radioterapeuta, jeżeli chirurg nie jest chirurgiem onkoplastykiem to chirurg plasyk. Pacjentka powinna zostać poinformowana o najkorzystniejszej metodzie leczenia ustalonej na Konsylium, ale ostateczna decyzja zawsze powinna należeć do pacjentki.
Ponieważ leczenie jest różne w zależności od ww czynników omówię tylko co leczenie raka piersi może zawierać:
1. Leczenie operacyjne piersi; może być to operacja oszczędzająca (usunięcie tylko raka z tzw. zdrowym marginesem) lub mastektomia (usunięcie całej piersi).
2. Leczenie operacyjne dołu pachowego: na ogół jednocześnie z leczeniem operacyjnym piersi. Jeżeli nie mamy potwierdzonych przerzutów do węzłów chłonnych w biopsji to jedynym dopuszczalnym zabiegiem jest usunięcie węzłów wartowniczych, jeżeli mamy potwierdzone przerzuty do węzłów chłonnych to usunięcie wszystkich węzłów chłonnych w dole pachowym.
3. Radioterapia piersi z lub bez dołu pachowego. W przypadku leczenia oszczędzającego i w niektórych przypadkach mastektomii.
4. Leczenie onkologiczne: hormonoterapia, chemioterpia, leczenie herceptyną. Leczenie onkologiczne może być podawane przed planowanych zabiegiem chirurgicznym (tzw. terapia neoadjuwantowa ). Tylko po zabiegu (terapja adjuwantowa) lub kiedy nie jest planowany zabieg operacyjny (leczenie paliatywne).
5. Leczenie rehabilitacyjne– w niektórych przypadkach, szczególne po usunięciu wszystkich węzłów chłonnych.
6. Pomoc/leczenie psychologiczne- w niektórych przypadkach powinno być zaproponowane pacjentce, a w niektórych przypadkach powinno ono też obejmować partnera.
Po zakończeniu leczenia pacjentka/pacjent pozostaje najczęściej przez 10 lat pod opieką lekarza prowadzącego, który systematycznie wykonuje badanie fizykalne i raz w roku zleca mammografię, obu piersi w przypadku zabiegu oszczędzającego lub jednej piersi w przypadku mastektomii. U młodszych pacjentek lub w przypadku gdy pacjentka ma gęste utkanie piersi dodatkowo czasami wykonuje się rezonans magnetyczny (w tych przypadkach często zależy to od dostępności do rezonansu magnetycznego). Badanie USG piersi nie jest badaniem rutynowym, jednak przy braku dostępności do rezonansu magnetycznego można go wykonać dodatkowo po badaniu mammograficznym jeżeli w mammografii widzimy gęste utkanie gruczołowe. Badanie USG piersi wykonujemy w każdym przypadku jeżeli pacjentka po leczeniu raka piersi wyczuwa nowe zgrubienie lub guzek niezależnie od czasu jaki upłynął od ostatniego badania kontrolnego i niezależnie od lokalizacji wyczuwalnego guzka (ta sama pierś, druga pierś, blizna po operacji czy dół pachowy).
4. Rak zrazikowy– drugi pod względem częstości, stanowi około 10% raków inwazyjnych piersi, rozwija się ze zrazików piersi czyli struktur gdzie produkowane jest mleko. Rak zrazikowy częściej rozwija się wieloogniskowo dlatego ważne jest wykonanie pełnej diagnostyki obu piersi przed planowaniem leczenia. Wiąże się to często z koniecznością wykonania badania rezonansu magnetycznego piersi celem określenia dokładnej wielkości raka oraz wykluczenia ewentualnych innych ognisk w tej samej piersi lub w drugiej piersi.
Rak zrazikowy częściej też występuje u pacjentów którzy są obciążeni genetycznie, a to wiąże się też często z młodszym wiekiem pacjentów.
Objawy są typowe:
– nowy guzek lub zgrubienie w piersi,
– zmiana wyglądu piersi, wielkości piersi czy jej kształtu,
– nowy wyciek z brodawki sutkowej (inny niż mleczny),
– zaciągnięcie skóry piersi,
– wciągnięcie brodawki sutkowej,
– zmiany na brodawce sutkowej, takie jak łuszczenie się, pojawienie sie drobnych ran i strupów
– zaczerwienienie skóry piersi lub zmiany przypominające skórkę pomarańczy,
– guzek wyczuwalny pod pachą lub w okolicy padobojczykowej czy nadobojczykowej,
– rzadko uporczywy, przedłużający sie ból piersi.
Diagnostyka:
1. Badanie fizykalne piersi, dołów pachowych i dołów nad i podobojczykowych oraz dokładny wywiad.
2. Badania obrazowe:
Mammografia u pacjentek powyżej 40 r.ż. lub u wszystkich u których zdjagnozowano raka piersi. Często wykonuje się mammografie dodatkowe (tomosyntezę, zdjęcia powiększone, czasami mammografię z kontrastem).
USG piersi– u wszystkich pacjentów.
Rezonans magnetyczny piersi / badanie mammograficzne z kontrastem– wykonujemy u większości pacjentek ze zdiagnozowanym rakiem zrazikowym, a przed planowanym zabiegiem chirurgicznym (chyba że w mammografii widzimy typowy obraz utkania tłuszczowego piersi). Wynika to z faktu iż rak zrazikowy często (około 20%) jest rakiem wieloogniskowym. Rezonans magnetyczny w tym przypadku służy określeniu wielkości tzw. ogniska wyjściowego oraz wykluczeniu ewentualnych innych ognisk raka w tej lub drugiej piersi.
3. Biopsja gruboigłowa– pod kontrolą USG lub mammografii lub punch biopsja w przypadku zmiany powierzchownej, obejmującej skórę.
Biopsja gruboigłowa lub cienkoigłowa powiększonych węzłów chłonnych.
Rzadko konieczne jest wykonanie biopsji chirurgicznej celem postawienia ostatecznej dignostyki.
4. W zależności od stanu zaawansowania choroby zostaną wykonane badania dodatkowe:
– rtg klatki piersiowej i USG brzucha,
– tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej z miednicą,
– scyntygrafia kości– w niektórych przypadkach wystarczy tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny,
– rezonans magnetyczny.
Leczenie:
Sposób leczenia zależy od:
- Obrazu histopatologicznego, to znaczy informacji które daje nam biopsja gruboigłowa (stopnia zaawansowania-nieinwazyjny/inwazyjny, obecności lub braku poszczególnych receptorów-estrogenowych, progesteronowych, HER2 itd).
2. Wielkości i umiejscowienia raka w stosunku do wielkości piersi.
3. Obecności lub nie przerzutów drogą naczyń limfatycznych do węzłów chłonnych czy przerzutów drogą naczyń krwionośnych do narządów odległych.
4.Stanu ogólnego chorej/chorego. Obecność innych chorób, wywiadu rodzinnego.
Bez tych informacji nie ma możliwości prawidłowego, skutecznego leczenia raka piersi.
Sposób leczenia powinien być omówiony na tzw. Konsylium, czyli spotkaniu gdzie obecny jest chirurg (najlepiej ten który będzie pacjentkę operował), lekarz onkolog, lekarz histopatolog, lekarz radiolog, lekarz radioterapeuta, jeżeli chirurg nie jest chirurgiem onkoplastykiem to chirurg plasyk. Pacjentka powinna zostać poinformowana o najkorzystniejszej metodzie leczenia ustalonej na Konsylium, ale ostateczna decyzja zawsze powinna należeć do pacjentki.
Ponieważ leczenie jest różne w zależności od ww czynników omówię tylko co leczenie raka piersi może zawierać:
1. Leczenie operacyjne piersi; może być to operacja oszczędzająca (usunięcie tylko raka z tzw. zdrowym marginesem) lub mastektomia (usunięcie całej piersi).
2. Leczenie operacyjne dołu pachowego: na ogół jednocześnie z leczeniem operacyjnym piersi. Jeżeli nie mamy potwierdzonych przerzutów do węzłów chłonnych w biopsji to jedynym dopuszczalnym zabiegiem jest usunięcie węzłów wartowniczych, jeżeli mamy potwierdzone przerzuty do węzłów chłonnych to usunięcie wszystkich węzłów chłonnych w dole pachowym.
3. Radioterapia piersi z lub bez dołu pachowego. W przypadku leczenia oszczędzającego i w niektórych przypadkach mastektomii.
4. Leczenie onkologiczne: hormonoterapia, chemioterpia, leczenie herceptyną. Leczenie onkologiczne może być podawane przed planowanych zabiegiem chirurgicznym (tzw. terapia neoadjuwantowa), po zabiegu (terapia adjuwantowa) lub kiedy nie jest planowany zabieg operacyjny (leczenie paliatywne).
5. Leczenie rehabilitacyjne– w niektórych przypadkach, szczególne po usunięciu wszystkich węzłów chłonnych.
6. Pomoc/leczenie psychologiczne- w niektórych przypadkach powinno być zaproponowane pacjentce, a w niektórych przypadkach powinno ono też obejmować partnera.
Po zakończeniu leczenia pacjentka/pacjent pozostaje najczęściej przez okres 10 lat pod opieką lekarza prowadzącego, który systematycznie wykonuje badanie fizykalne i raz w roku zleca mammografię, obu piersi w przypadku zabiegu oszczędzającego lub jednej piersi w przypadku mastektomii. U młodszych pacjentek lub w przypadku gdy pacjentka ma gęste utkanie piersi dodatkowo czasami wykonuje się rezonans magnetyczny (w tych przypadkach często zależy to od dostępności do rezonansu magnetycznego). Badanie USG piersi nie jest badaniem rutynowym, jednak przy braku dostępności do rezonansu magnetycznego można go wykonać dodatkowo po badaniu mammograficznym jeżeli w mammografii widzimy gęste utkanie gruczołowe. Badanie USG piersi wykonujemy w każdym przypadku jeżeli pacjentka po leczeniu raka piersi wyczuwa nowe zgrubienie lub guzek niezależnie od czasu jaki upłynął od ostatniego badania kontrolnego i niezależnie od lokalizacji wyczuwalnego guzka (ta sama pierś, druga pierś, blizna po operacji czy dół pachowy).
5.Inne raki inwazyjne
Znacznie rzadziej występujące raki inwazyjne to rak rdzeniasty, cewkowy, sitowaty, śluzowy, są to postacie raka piersi o nieco lepszym rokowaniu niż rak NST lub zrazikowy. Istnieje ponadto kilkadziesiąt innych postaci pierwotnego raka piersi. Stanowią one łącznie mniej niż 1% wszystkich raków piersi.
Objawy.
Diagnostyka.
Lezenie.
tych raków są takie same/zależą od tych samych czynników co raka NST i raka zrazikowego.
6.Rak zapalny piersi.
To rzadko występujacy rak (1-5 % raków inwazyjnych piersi, najczęściej jest to NST), który charakteryzuje się nagłym i szybkim rozwojem. Chora pierś jest czerwona, spuchnięta i bolesna tak jak w zapaleniu piersi. Ponieważ zapalenie piersi jest znacznie częstszym schorzeniem niż rak zapalny dlatego częstym postepowaniem terapeutycznym jest podanie pacjentce antybiotyku na 10-14 dni. Jeżeli objawy ustąpią dalsza diagnostyka najczęściej nie jest konieczna. Jeżeli natomiast objawy nie ustępują po antybiotykoterapii wtedy należy zastosować dalszą diagnostykę łącznie z biopsja gruboigłową celem rozpoznania/wykluczenia raka zapalnego piersi. Częściej występuje u młodszych pacjentek, częściej też jest spotykany u pacjentek z nadwagą.
Objawy:
Chora pierś jest czerwona, spuchnięta i bolesna tak jak w zapaleniu piersi.
Pierś może być powiększona i/lub z uczuciem ciężkości.
Częściej wyczuwalne mogą być powiększone węzły chłonne pod pachą.
Czasami może być wyczuwalny guz w piersi, ale nie zawsze.
Diagnostyka:
Powinna uwzględniać szybki rozwój objawów klinicznych i szybki postęp choroby (ewentualny rozsiew do węzłów chłonnych i narządów odległych).
1. Badanie fizykalne piersi, dołów pachowych i dołów nad i podobojczykowych oraz dokładny wywiad.
2. Mammografia u pacjentek powyżej 40 r.ż. lub u wszystkich u których zdjagnozowano raka piersi.
3. USG piersi– u wszystkich pacjentek.
4. Biopsja gruboigłowa – pod kontrolą USG lub wyczuwalnego guzka zgrubienia nawet przy nieobecnej zmianie w badaniu USG.
5. Biopsję gruboigłową lub cienkoigłową powiększonych węzłów chłonnych.
6. W przypadku potwierdzonego w biopsji gruboigłowej raka- badanie PET lub Tomografię komputerową i scyntygrafię kości w celu wykluczenia ewentualnego rozsiewu choroby.
Leczenie:
Rak zapalny piersi zwykle jest leczony najpierw ogólnoustrojowo– tzw. terapia neoadjuwantowa, która zwykle trwa 4-6 miesięcy. W niektórych przypadkach terapia neoadjuwantem musi być przerwana jeżeli choroba postępuje pomimo leczenia.
Przy pozytywnej odpowiedzi na leczenie chemioterapią neoadjuwantową, po jej zakończeniu wykonywany jest zabieg chirurgiczny. W raku zapalnym najczęściej jest to mastektomia z usunięciem części lub wszystkich węzłów chłonnych pachowych, czasami z usunieciem mięśnia piersiowego mniejszego.
Po zabiegu chirurgicznym leczenie uzupełnione jest radioterapią oraz dalszym leczeniem onkologicznym.
Tak skojarzone leczenie daje lepsze efekty, to znaczy zwiększa szansę całkowitego wyleczenia lub wydłuża okres przeżycia.
Ze wzgledu na radioterapię po zabiegu przy leczeniu raka zapalnego nie wykonuje się rekonstrukcji piersi jednoczasowo lecz wykonuje się tak zwaną rekonstrukcję odroczoną.
7. Rak piersi u mężczyzny.
Rak piersi jest rzadko spotykany u mężczyzn, 1 na ponad 833 mężczyzn zachoruje jednak na raka piersi. Z powodu jego rzadkości często jest późno zdjagnozowany.
Objawy raka piersi u mężczyzn są takie same jak u kobiet. Ważne – powiększenie jednej lub obu piersi tak zwana gynekomastia, jest zjawiskiem częstym i nie jest związana z rakiem piersi.
Objawy raka piersi u mężczyzn:
– wyczuwalny guzek lub zgrubienie (zwykle niebolesny),
– zaciągnięcie, marszczenie się skóry,
– wciągnięcie brodawki sutkowej,
– zaczerwienienie, łuszczenie się brodawki sutkowej lub skóry piersi,
-wyciek z brodawki.
Czasami rak piersi może rozsiać się do okolicznych węzłów chłonnych, pachowych pod i nadobojczykowych, które mogą być wyczuwalne zanim pacjent wyczuje u siebie zmianę w piersi. Bardzo ważne jest, żeby pacjent zgłosił się jak najszybciej do Poradni Specjalistycznej/lekarza specjalisty, gdyż tak jak wcześniej zaznaczyłam rak piersi u mężczyzn jest diagnozowany z opóźnieniem, co zmniejsza szansę całkowitego wyleczenia.
Diagnostyka raka piersi u mężczyzn jest taka sama jak u kobiet i obejmuje:
1. Badanie fizykalne piersi, dołów pachowych i dołów nad i podobojczykowych.
2. Mammografię u pacjentów powyżej 40 r.ż lub u wszystkich u których zdjagnozowano raka piersi. Mammografię u mężczyzn standardowo wykonujemy tylko w projekcji skośnej.
3. USG piersi – u wszystkich pacjentów.
4. Biopsję gruboigłową– pod kontrolą USG lub punch biopsję w rzypadku zmiany obejmującej skórę.
5. Biopsję gruboigłową lub cienkoigłową powiększonych węzłów chłonnych.
W zależności od stanu zaawansowania choroby diagnostyka jest poszerzona o badanie klatki piersiowej (rtg płuc) i jamy brzusznej (USG jamy brzusznej) lub tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej (TK).
Leczenie raka piersi u mężczyzn:
Tak jak w leczeniu raka piersi u kobiet zależy od stopnia zaawansowania, statusu receptorów i ogólnego stanu pacjenta.
Najczęściej jest to leczenie chirurgiczne:
1. mastektomia prosta z usunięciem węzła wartowniczego
lub
2. modyfikowana mastektomia radykalna z usunięciem węzłów chłonnych pachowych,
lub
3. mastektomia radykalna z częściowym usunięciem mięśni klatki piersiowej.
Leczenie uzupełniające w postaci radioterapii jest rzadkie (rzadko wykonuje się zabieg oszczędzający lub nie ma możliwości uzyskania tak zwaych czystych marginesów po mastektomii). Leczenie chemioterapią, hormonoterapią czy herceptyną zależy od rodzaju raka i stanu ogólnego pacjenta.
Po zakończeniu leczenia pacjent pozostaje najczęściej przez 10 lat pod opieką lekarza prowadzącego, który systematycznie wykonuje badanie fizykalne i raz w roku zleca mammografię pozostałej piersi. Badanie USG piersi nie jest badaniem rutynowym, jednak w przypadku bardzo szczupłych pacjentów można go wykonać dodatkowo po mammografii. Badanie USG piersi wykonujemy w każdym przypadku jeżeli pacjent po leczeniu raka piersi wyczuwa nowe zgrubienie lub guzek niezależnie od czasu jaki upłynął od ostatniego badania kontrolnego i niezależnie od lokalizacji wyczuwalnego guzka (ta sama pierś, druga pierś, blizna po operacji czy dół pachowy).
8.Choroba Pageta/Rak Pageta piersi.
Choroba Pageta piersi to rak piersi który rozwija się na brodawce sutkowej i otoczce brodawki, stanowi około 5% nowotworów piersi, często towarzyszy mu (w 97 %) rak inwazyjny lub przedinwazyjny w piersi. Znacznie częściej występuje u kobiet, ale może dotyczyć również mężczyzn.
Objawy :
Początkowo to zaczerwienienie, łuszczenie się, swędzenie i podrażnienie brodawki sutkowej, które mogą pojawiać się i znikać.
Z czasem objawy nasilają się i mogą wyglądać następująco:
– swędzenie, mrowienie, pieczenie,
– ból i tkliwość,
– łuszczenie się i pogrubienie skóry otoczki sutkowej,
– spłaszczenie brodawki,
– żółtawy lub krwisty wyciek z brodawki sutkowej.
Diagnostyka Raka Pageta:
Ponieważ Choroba Pageta brodawki sutkowej piersi występuje rzadko często na początku jest traktowana jak egzema (ostry lub przewlekły stan zapalny skóry), uraz czy inny problem skórny. Nie rzadko dopiero po wielu miesiącach zostaje prawidłowo zdiagnozowany rak Pageta. Dlatego jeżeli pacjent cierpi na któryś z powyższych objawów i nie odpowiada na zastosowane leczenie powinien zostać skierowany do poradni specjalistycznej/lekarza specjalisty zajmującego sie rakiem piersi. W wiekszości przypadków rak Pageta ogranicza się do jednej piersi.
Diagnostyka choroby Pageta zawsze zawiera:
1. Badanie fizykalne. U wszystkich pacjentek, ze szczególną dokładnością okolicy okołobrodawkowej. Lekarz może wyczuć zgrubienie w okolicy okołobrodawkowej.
2. Mammografię. U pacjentek powyżej 40 r.ż. (a w przypadku zdjagnozowania choroby Pageta u wszystkich pacjentów bez ograniczeń wiekowych). Zwracając uwagę na okolicę okołobrodawkową i szukając ogniska raka w pozostałym miąższu piersi (bardzo często).
3. USG piersi. U wszystkich pacjentów w celu określenia rozległości choroby i statusu węzłów chłonnych pachowych.
4. Rezonans magnetyczny piersi w celu dokładnej oceny wielkości choroby jeżeli rozważamy leczenie oszczędzające (usunięcie tylko fragmentu piersi).
5. Zawsze wykonujemy biopsję ze zmiany widocznej na brodawce i otoczce brodawki sutkowej. Jest to tzw. punch biopsja przy pomocy specjalnej igły, w plskich realjach częściej wykonywana jest biopsja chirurgiczna (w znieczuleniu miejscowym pobranie fragmentu zmiany za pomocą skalpela).
6. W przypadku wycieku z brodawki sutkowej pobranie materiału do badania cytologicznego.
Leczenie Raka Pageta:
Typowym leczeniem raka Pageta jest zabieg chirurgiczny. Rozległość zabiegu zależy od wielkości choroby w piersi.
Dawniej w tym typie raka piersi obowiązywała mastektomia, teraz dzięki rozwiniętej diagnostyce (szczególnie informacji uzyskanych z badania rezonansu magnetycznego piersi) można wykonać zabieg oszczędzający, znając dokładną rozległość choroby.
Zabieg oszczędzający w leczeniu choroby Pageta polega na usunięciu brodawki sutkowej z otoczką oraz usunięcia dodatkowych ognisk raka w miąższu piersi. Zawsze po zabiegu oszczędzającym musimy uzyskać czyste marginesy, czyli w wyciętym fragmencie piersi widoczny jest cały rak z marginesem zdrowych tkanek otaczających go. Jeżeli węzły chłonne pod pachą po stronie chorej piersi wyglądają na zdrowe, zarówno w badaniu fizykalnym jak i w badaniu USG, musimy w czasie operacji (mastektomii lub zabiegu oszczedzającego) usunąć węzeł wartowniczy (po wczesniejszym oznaczeniu go specjalnym radioaktywnym markerem).
Zabieg oszczędzający wykonuje się na ogół wtedy jeżeli choroba dotyczy tylko brodawki sutkowej z otoczką lub gdy rak w miąższu piersi to tak zwany rak przedinwazyjny (DCIS).
Co bardzo ważne zabieg oszczędzający wiąże się z radioterapią po zabiegu.
Mastektomia jest przeprowadzana gdy w piersi mamy zdiagnozowany rozległy rak inwazyjny lub nie da się przeprowadzić zabiegu oszczędzającego (mały rozmiar piersi, brak możliwości uzupełniającej radioterapii po zabiegu oszczędzającym). W zalezności od chirurga i preferencji pacjentki można przeprowadzić mastektomię z rekonstrukcją.
Rodzaj mastektomii zależy od zaawansowania choroby:
- może polegać na mastektomii prostej z usunięciem węzła wartownika (po oznaczeniu węzła radioaktywnym markerem)
lub
- radykalnej mastektomii zmodyfikowanej z usunięciem wezłów chłonnych dołu pachowego (jeżeli w biopsji widzimy przerzuty do węzłów chłonnych).
Po zabiegu mastektomii na ogół nie ma konieczności uzupełniającego leczenia radioterapią.
Radioterapia
Nie jest wymagana jeżeli choroba ograniczona była tylko do brodawki sutkowej i nie było komórek rakowych w węźle wartowniczym. Po każdym innym zabiegu oszczędzajacym jest konieczna uzupełniająca radioterapia. Niekiedy po mastektomii konieczna jest radioterapia uzupełniająca, dzieje się tak wtedy jeżeli nie jest możliwe uzyskanie tak zwanych czystych marginesów, czyli wycięcia wszystkich komórek rakowych.
Leczenie chemioterapią, hormonoterapią czy herceptyną zależy od rodzaju receptorów, jeżeli chorobie Pageta towarzyszył rak w miąższu piersi i od ogólnego stanu zdrowia pacjentki/pacjenta.
9.Wznowa raka piersi
Tak zwana wznowa u pacjentek, które były leczone z powodu raka piersi to rak piersi, który pojawia się miesiące lub lata po zakończonym leczeniu (lub w trakcie leczenia). Wznowa może pojawić sie w tym samym miejscu co rak pierwotny, tak zwana wznowa miejscowa lub w narządach odległych tzw. wznowa odległa (rozsiana). Wznowa pojawiająca się w węzłach chłonnych pod pachą po stronie leczonej piersi nazywana jest wznową regionalną. Obecnie istnieje wiele możliwości leczenia wznowy raka i nawet w przypadkach w których nie można oczekiwać pełnego wyleczenia można kontrolować chorobę przez długi okres. W polskich warunkach bardzo ważne jest aby leczyć się lub być w kontakcie z ośrodkiem/lekarzem specjalizującym się w leczeniu raka piersi bo tylko w takim ośrodku można otrzymać odpowiednie leczenie w zależności od stanu zaawansowania choroby. Bardzo ważne jest stosowanie leczenia w odpowiedniej kolejności, nie podawania leków zarezerwowanych do bardziej zaawansowanych stadiów choroby za wcześnie, gdyż to może znacznie ograniczyć możliwości leczenia i w efekcie skrócić czas przeżycia.
Objawy wznowy miejscowej:
– nowy guzek lub zgrubienie w pozostałym miąższu piersi,
– zmiany na skórze piersi (nowe zgrubienie, wciagnięcie, pomarszczenie, zmiany zapalne skóry, zaczerwienienie),
– wyciek z brodawki sutkowej.
U pacjentek po mastektomii wznowa miejscowa może pojawić sie w bliźnie po mastektomii lub na ścianie klatki piersiowej w postaci:
– jednego lub kilku niebolesnych guzków podskórnych na ścianie klatki piersiowej
lub
– nowego zgrubienia w przebiegu blizny po mastektomii lub w jej okolicy.
Wznowa regionalna: kiedy rak pojawia się w tak zwanych regionalnych węzłach chłonnych: pachowych, nad i podobojczykowych czy dolnej partii węzłów chłonnych na szyi w postaci wyczuwalnego powiekszonego węzła/węzłów chłonnych.
Wznowa odległa (rozsiana, przerzutowa): kiedy choroba pojawia się w narządach odległych, najczęściej w kościach, wątrobie czy płucach.
Objawy mogą obejmować ;
– utrzymujący się i pogarszający ból w kaltce piersiowej, ból kręgosłupa czy biodra,
– utrzymujący się kaszel,
– trudności w oddychaniu,
– utratę apetytu,
– utatę wagi ciała,
– silny ból głowy,
– drgawki.
Diagnostyka wznowy:
Pacjentki po leczeniu lub w trakcie tak zwanego leczenia uzupełniającego raka piersi pozostają pod opieką lekarza prowadzącego. Na wizytach kontrolnych lekarz bada pacjentkę fizykalnie i zbiera wywiad pod kątem wykluczenia ewentualnej wznowy. Jeżeli jednak pacjentka sama wyczuje sobie lub zaobserwuje objawy mogące świadczyć o wznowie (wymienione powyżej) musi koniecznie pilnie zgłosić się do lekarza prowadzącego.
Lekarz prowadzący w zależności od objawów zleci:
– w przypadku podejrzenia wznowy miejscowej (wyczuwalny guzek, zgrubienie) mammografię piersi (zawsze po leczeniu oszczędzającym)+USG (zawsze) +/- biopsję gruboigłową (w zależności od obrazu w mammografii i USG ).
W niektórych przypadkach lekarz diagnosta (radiolog specjalizujący się w diagnostyce piersi) zaleci wykonanie rezonansu magnetycznego piersi.
– w przypadku podejrzenia wznowy regionalnej: USG węzłów chłonnych + biopsję gruboigłową podejrzanych węzłów (jeżeli z przyczyn technicznych biopsja gruboigłowa jest niemożliwa to biopsję cienkoigłową).
– w przypadku podejrzenia wznowy rozsianej oraz w przypadku potwierdzenia wznowy miejscowej, badania krwi oraz, w zalezności od objawów zdjęcie rtg, tomografię komputerową TK, scyntygrafię kości. W zależności od wyników i po konsultacji z radiologiem dalsze bardziej specjalistyczne badania jak rezonans magnetyczny, PET i inne.
Zawsze należy dążyć do wykonania biopsji gruboigłowej wznowy i poznania obrazu histopatologicznego i statusu receptorowego wznowy. Biopsję wznowy wykonuje się pod kontrolą USG lub mammografii, czy tomografii komputerowej (ośrodki specjalizujące się w leczeniu chorób piersi na ogół mają możliwość lub powinny mieć możliwość wykonania biopsji). Jest to konieczne celem zaproponowania odpowiedniego leczenia. Wznowa raka piersi może mieć zupełnie inny charakter niż pierwotny rak piersi i może wymagać zmiany leczenia układowego. Bez wiedzy na temat obrazu histopatologicznego i statusu receptorowego nie można zastosować najbardziej optymalnego leczenia dla danego pacjenta. Obraz wznowy odległej może też okazać się inną chorobą, nie związaną z rakiem piersi, czasami tylko wynik badania histopatologicznego może rozstrzygnąć czy mamy do czynienia z chorobą przerzutową raka piersi czy z inną chorobą.
Nie każdy chory wymaga wszystkich badań dodatkowych. Lekarz prowadzący z radiologiem specjalizującym się w diagnostyce raka piersi proponują badania konieczne dla konkretnego pacjenta.
Prawidłowe leczenie wznowy (tak samo jak prawidłowe leczenie raka pierwotnego) może być zaproponowane dopiero po zakończeniu pełnej diagnostyki i zależy od wielu czynników:
– wielkości i umiejscowienia wznowy,
– obecności receptorów,
– leczenia które było zastosowane w leczeniu raka pierwotnego,
– ogólnego stanu zdrowia,
– i tak jak we wszystkich przypadkach od decyzji pacjenta czy i jakie leczenie chce zastosować.
Pacjent zawsze powinien mieć całkowitą wiedzę na temat swojej choroby (jakie są tzw. prognozy) i znać propozycje najbardziej optymalnego leczenia (z wiedzą na temat wszystkich możliwych skutków ubocznych). Pacjent ma prawo nie podjąć zaproponowanego leczenia i wybrać zaprzestanie leczenia (mając rzetelną wiedzę na temat konsekwencji takiej decyzji) lub poprosić o inną, mniej korzystną z punktu widzenia medycznego, propozycję leczenia, jeżeli taka istnieje. Pacjent nie może żądać zastosowania konkretnego schematu leczenia jeżeli nie jest on odpowiedni do zaawansowania, statusu receptorów i stanu ogólnego jego choroby.
W przypadku leczenia wznowy jeszcze bardziej niż w przypadku leczenia raka pierwotnego niezwykle ważne jest wsparcie psychologiczne dla pacjenta i jego najbliższych. Jeżeli chcemy osiągnąć wyleczenie lub maksymalne przedłużenie życia to powinno nam zależeć, żeby było to życie jak najbardziej wartościowe dla tego konkretnego pacjenta. Nie zdominowane chorobą nowotworową. Nie każdy z nas, a wręcz większość z nas nie jest przygotowana psychicznie na walkę z rakiem czy to własnym, czy osoby nam najbliższej dlatego niezwykle ważna jest współpraca z odpowiednio przygotowanym do tego psychologiem.
10.Guz liściasty.
Guz liściasty jest najczęściej łagodną zmianą w piersi (1 na 4 jest złośliwy), najczęściej pojawia się między 40-50 r.ż., ale może pojawić się w każdym wieku. Osoby z zespołem Li-Fraumeni (bardzo żadka wada genetyczna) mają podniesione ryzyko zachorowania.
Objawy:
Guz liściasty najczęściej prezentuje się jako nagle pojawiający się, szybko rosnący najczęściej bezbolesny guz w jednej piersi. Może też być wykryty przypadkowo przy okazji badania piersi oraz może pojawiać się w dwóch piersiach jednocześnie.
Diagnostyka:
Jest typowa jak przy diagnostyce guzka w piersi czyli :
1. Badanie fizykalne piersi, dołów pachowych i dołów nad i podobojczykowych.
2. Mammografia u pacjentek powyżej 40 r.ż. lub u wszystkich w przypadku potwierdzenia guza złośliwego bez wzgledu na wiek.
3. USG piersi– u wszystkich pacjentów.
4. Biopsja gruboigłowa– najczęściej pod kontrolą USG.
5. Biopsja gruboigłowa lub cienkoigłowa pachy w przypadku guza złośliwego i przy podejrzanych węzłach chłonnych w badaniu USG.
W przypadku bardziej zaawansowanej choroby diagnostyka jest poszerzona o badanie klatki piersiowej (rtg płuc) i jamy brzusznej (USG jamy brzusznej ) lub tomografii komputerowej klatki piersiowej i jamy brzusznej (TK).
Leczenie:
1. Najczęściej leczenie chirurgiczne polegające na wycięciu guza rzadziej na mastektomii (w przypadku dużej zmiany i braku możliwosci wycięcia guza w całości).
2. Uzupełniające naświetlanie (radioterapia) w przypadku zabiegów oszczędzających na guzach złośliwych lub przy braku możliwości uzyskania tzw. czystych marginesów.
3. W przypadku guzów liściastych nie stosuje się leczenia onkologicznego typowego dla raka piersi gdyż guz liściasty jest zbudowany z innych komórek. Nie podaje się więc hormonoterapii, herceptyny czy chemioterapii takiej jak w raku piersi. W przypadku rozsiewu guza liściastego stosuje sie chemioterapię jak w przypadku mięsaków tkanek miękkich.
Po leczeniu pacjent objęty jest badaniami kontrolnymi (badanie fizykalne + mammografia + USG) tak jak w przypadku innych raków piersi.
11. Brodawczak
Brodawczaki piersi to nazwa zmian w piersiach o bardzo różnorodnym charakterze, od zmian zupełnie łagodnych (zdecydowana większość) do zmian złośliwych. Fakt, że niektóre typy brodawczaków występują razem, niejako przy okazji atypii, raka przedinwazyjnego czy raka piersi stawia je w grupie zmian, które zwiększają ryzyko wystąpienia raka piersi. Stąd wywodzi sie podział brodawczaków na:
– Brodawczaki łagodne– to typowy brodawczak piersi (brodawczak wewnątrzprzewodowy, sclerosing papilloma of the breast). W zalezności od kraju róznie jest leczony. W Wielkiej Brytanii takie brodawczaki nie wymagają dalszego leczenia ani badań kontrolnych. W USA najczęściej były usuwane chirurgicznie. Odkąd urządzenia do biopsji ze wspomaganiem próżniowym znajdują się na wyposażeniu prawie każdej pracowni diagnozującej choroby piersi, takie gruczolaki są na ogół usuwane przy pomocy takiego właśnie zestawu. Zabieg usunięcia zmiany przy pomocy zestawu do biopsji ze wspomaganiem próżniowym nie ma w polskim nazewnictwie medycznym prostej i oddającej sedno nazwy. Na ogół nazywamy taki zabieg biopsją ze wspomaganiem próżniowym, różni się on od klasycznej biopsji ze wspomaganiem próżniowym ilością pobranego materiału.
– brodawczaki zwiekszające ryzyko wystąpienia raka piersi– brodawczk z ogniskiem atypii (leczone są przez usunięcie przy pomocy zestawu do biopsji ze wspomaganiem próżniowym lub usuwane są chirurgicznie), liczne brodawczaki piersi (młodzieńcze liczne brodawczaki piersi). Pomimo łagodnego charakteru zwiększają ryzyko wystąpienia raka piersi i przez to wymagają profilaktycznych badań kontrolnych (1x rok mammografia lub rezonanas magnetyczny piersi).
– brodawczaki złośliwe: rak brodawczakowaty piersi, brodawczak wewnatrzprzewodowy z rakiem wewnątrzprzewodowym (DCIS), czy rak wewnątrzprzewodowy z rozrostem brodawczakowatym.
Najważniejsze to znać charakter brodawczaka, czy dany brodawczak jest łagodny (nie ma związku z rakiem piersi czyli nie zagraża naszemu życiu i zdrowiu) czy złośliwy? Informacji tej dostarcza nam wynik biopsji gruboigłowej, czyli obraz histopatologiczny.
Objawy:
-wyczuwalny guzek najczęściej w okolicy okołobrodawkowej,
– wyciek z brodawki (druga co do częstości przyczyna zgłaszania się do lekarza z powodu brodawczaka),
– najczęściej brodawczaki są przypadkowo wykrywane przy okazji badania piersi z innego powodu.
Diagnostyka:
1. Badanie fizykalne. U wszystkich pacjentek, ze szczególną dokładnością okolicy okołobrodawkowej.
2. Mammografia. U pacjentek powyżej 40r.ż.(a w przypadku potwierdzenia raka u wszystkich pacjentów bez ograniczeń wiekowych).
3. USG piersi i dołów pachowych. U wszystkich pacjentów.
4. Rezonans magnetyczny piersi w przypadku krwistego wycieku z brodawki a jednoczneśnie przy normalnych wynikach mammografii i USG lub w przypadku mnogich brodawczaków wewnątrzprzewodowych.
5. Zawsze wykonujemy biopsję gruboigłową, najczęściej pod kontrolą USG.
6. W przypadku wycieku z brodawki sutkowej pobranie materiału do badania cytologicznego.
Leczenie:
Brodawczaki łagodne nie wymagają dalszego leczenia, najczęściej jednak proponowanym leczeniem brodawczaków łągodnych (wynik B2 w biopsji gruboigłowej) i brodawczaków o niepewnym potencjale, zwiększającym ryzyko wystąpienia raka piersi (wynik B3 w biopsji gruboigłowej) to usunięcie brodawczaka przy użyciu igły ze wspomaganiem próżniowym lub chirurgiczne usunięcie brodawczaka. Brodawczaki złośliwe leczone są chirurgiczne (najczęściej zabieg oszczędzający piersi) i w zależności od statusu receptorowego leczeniem uzupełniającym.
Zdarza się, że pomimo usunięcia brodawczaka nadal utrzymuje się wyciek z brodawki sutkowej. Wykonyje się wtedy zabieg chirurgicznego usunięcia przewodu mlekowego (microdochectomy) lub usunięcia wszystkich głównych przewodów mlekowych (total duct excision). Nawet po usunuęciu wszystkich głównych przewodów mlekowych może powrócić wyciek z brodawki, który będzie wymagał ponownej operacji. Wynika to z trudności technicznych wycięcia wszystkich przewodów.
Karmienie piersią po usunięciu wszystkich głównych przewodów nie jest możliwe, jest natomiast możliwe po wycięciu jednego przewodu.
Jakie jest moje rokowanie ?
Zarówno pacjent ze zdiagnozowanym rakiem piersi, jak i najbliższe osoby zadają sobie pytanie, jaka jest szansa całkowitego wyleczenia tego konkretnego raka piersi? Ponieważ rak piersi jest jednym z najlepiej poznanych przez medycynę nowotworów, lekarz opiekujący się pacjentem może na to pytanie odpowiedzieć znając:
– wielkość raka,
– typ histopatologiczny i stopień złośliwości raka,
– ilość węzłów chłonnych pachowych zawierających przerzuty raka,
– obecność receptorów estrogenowych, progesteronowych, na herceptynę i tak zwany wskaźnik Ki67,
-naciekanie naczyń chłonnych i krwionośnych przez raka,
– podtyp biologiczny raka.
W Polsce często rak piersi diagnozowany jest już w stadium zaawansowanym z obecnymi przerzutami do narządów odległych. Takie leczenie raka nazywa się leczeniem paliatywnym to znaczy bez możliwości całkowitego wyleczenia. Obecnie jednak leczenie paliatywne raka piersi odpowiednio wdrażane daje możliwość wieloletniego (kilku do kilkunstoletniego) przeżycia bez objawów choroby. Ponieważ co roku pojawiają się nowe leki przeznaczone dla bardziej zaawansowanych stadiów choroby czas przeżycia bez objawów raka dla pacjentów z rakiem piersi wydłuża się. Leczenie zaawansowanego raka piersi powinno odbywać się w ośrodkach specjalistycznych, mających dostęp do nowoczesnych metod leczenia. Pacjenci pozostający w leczeniu paliatywnym wymagają częstszych wizyt kontrolnych oraz częstszych badań specjalistycznych zarówno laboratoryjnych jak i obrazowych.