Drugi pod względem częstości, stanowi około 10% raków inwazyjnych piersi, rozwija się ze zrazików piersi czyli struktur gdzie produkowane jest mleko. Rak zrazikowy częściej rozwija się wieloogniskowo dlatego ważne jest wykonanie pełnej diagnostyki obu piersi przed planowaniem leczenia. Wiąże się to często z koniecznością wykonania badania rezonansu magnetycznego piersi celem określenia dokładnej wielkości raka oraz wykluczenia ewentualnych innych ognisk w tej samej piersi lub w drugiej piersi.
Rak zrazikowy częściej też występuje u pacjentów którzy są obciążeni genetycznie, a to wiąże się też często z młodszym wiekiem pacjentów.
Objawy są typowe:
– nowy guzek lub zgrubienie w piersi,
– zmiana wyglądu piersi, wielkości piersi czy jej kształtu,
– nowy wyciek z brodawki sutkowej (inny niż mleczny),
– zaciągnięcie skóry piersi,
– wciągnięcie brodawki sutkowej,
– zmiany na brodawce sutkowej, takie jak łuszczenie się, pojawienie sie drobnych ran i strupów
– zaczerwienienie skóry piersi lub zmiany przypominające skórkę pomarańczy,
– guzek wyczuwalny pod pachą lub w okolicy padobojczykowej czy nadobojczykowej,
– rzadko uporczywy, przedłużający sie ból piersi.
Diagnostyka:
1. Badanie fizykalne piersi, dołów pachowych i dołów nad i podobojczykowych oraz dokładny wywiad.
2. Badania obrazowe:
Mammografia u pacjentek powyżej 40 r.ż. lub u wszystkich u których zdjagnozowano raka piersi. Często wykonuje się mammografie dodatkowe (tomosyntezę, zdjęcia powiększone, czasami mammografię z kontrastem).
USG piersi– u wszystkich pacjentów.
Rezonans magnetyczny piersi / badanie mammograficzne z kontrastem– wykonujemy u większości pacjentek ze zdiagnozowanym rakiem zrazikowym, a przed planowanym zabiegiem chirurgicznym (chyba że w mammografii widzimy typowy obraz utkania tłuszczowego piersi). Wynika to z faktu iż rak zrazikowy często (około 20%) jest rakiem wieloogniskowym. Rezonans magnetyczny w tym przypadku służy określeniu wielkości tzw. ogniska wyjściowego oraz wykluczeniu ewentualnych innych ognisk raka w tej lub drugiej piersi.
3. Biopsja gruboigłowa– pod kontrolą USG lub mammografii lub punch biopsja w przypadku zmiany powierzchownej, obejmującej skórę.
Biopsja gruboigłowa lub cienkoigłowa powiększonych węzłów chłonnych.
Rzadko konieczne jest wykonanie biopsji chirurgicznej celem postawienia ostatecznej dignostyki.
4. W zależności od stanu zaawansowania choroby zostaną wykonane badania dodatkowe:
– rtg klatki piersiowej i USG brzucha,
– tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej z miednicą,
– scyntygrafia kości– w niektórych przypadkach wystarczy tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny,
– rezonans magnetyczny.
Leczenie:
Sposób leczenia zależy od:
- Obrazu histopatologicznego, to znaczy informacji które daje nam biopsja gruboigłowa (stopnia zaawansowania-nieinwazyjny/inwazyjny, obecności lub braku poszczególnych receptorów-estrogenowych, progesteronowych, HER2 itd).
2. Wielkości i umiejscowienia raka w stosunku do wielkości piersi.
3. Obecności lub nie przerzutów drogą naczyń limfatycznych do węzłów chłonnych czy przerzutów drogą naczyń krwionośnych do narządów odległych.
4.Stanu ogólnego chorej/chorego. Obecność innych chorób, wywiadu rodzinnego.
Bez tych informacji nie ma możliwości prawidłowego, skutecznego leczenia raka piersi.
Sposób leczenia powinien być omówiony na tzw. Konsylium, czyli spotkaniu gdzie obecny jest chirurg (najlepiej ten który będzie pacjentkę operował), lekarz onkolog, lekarz histopatolog, lekarz radiolog, lekarz radioterapeuta, jeżeli chirurg nie jest chirurgiem onkoplastykiem to chirurg plasyk. Pacjentka powinna zostać poinformowana o najkorzystniejszej metodzie leczenia ustalonej na Konsylium, ale ostateczna decyzja zawsze powinna należeć do pacjentki.
Ponieważ leczenie jest różne w zależności od ww czynników omówię tylko co leczenie raka piersi może zawierać:
1. Leczenie operacyjne piersi; może być to operacja oszczędzająca (usunięcie tylko raka z tzw. zdrowym marginesem) lub mastektomia (usunięcie całej piersi).
2. Leczenie operacyjne dołu pachowego: na ogół jednocześnie z leczeniem operacyjnym piersi. Jeżeli nie mamy potwierdzonych przerzutów do węzłów chłonnych w biopsji to jedynym dopuszczalnym zabiegiem jest usunięcie węzłów wartowniczych, jeżeli mamy potwierdzone przerzuty do węzłów chłonnych to usunięcie wszystkich węzłów chłonnych w dole pachowym.
3. Radioterapia piersi z lub bez dołu pachowego. W przypadku leczenia oszczędzającego i w niektórych przypadkach mastektomii.
4. Leczenie onkologiczne: hormonoterapia, chemioterpia, leczenie herceptyną. Leczenie onkologiczne może być podawane przed planowanych zabiegiem chirurgicznym (tzw. terapia neoadjuwantowa), po zabiegu (terapia adjuwantowa) lub kiedy nie jest planowany zabieg operacyjny (leczenie paliatywne).
5. Leczenie rehabilitacyjne– w niektórych przypadkach, szczególne po usunięciu wszystkich węzłów chłonnych.
6. Pomoc/leczenie psychologiczne- w niektórych przypadkach powinno być zaproponowane pacjentce, a w niektórych przypadkach powinno ono też obejmować partnera.
Po zakończeniu leczenia pacjentka/pacjent pozostaje najczęściej przez okres 10 lat pod opieką lekarza prowadzącego, który systematycznie wykonuje badanie fizykalne i raz w roku zleca mammografię, obu piersi w przypadku zabiegu oszczędzającego lub jednej piersi w przypadku mastektomii. U młodszych pacjentek lub w przypadku gdy pacjentka ma gęste utkanie piersi dodatkowo czasami wykonuje się rezonans magnetyczny (w tych przypadkach często zależy to od dostępności do rezonansu magnetycznego). Badanie USG piersi nie jest badaniem rutynowym, jednak przy braku dostępności do rezonansu magnetycznego można go wykonać dodatkowo po badaniu mammograficznym jeżeli w mammografii widzimy gęste utkanie gruczołowe. Badanie USG piersi wykonujemy w każdym przypadku jeżeli pacjentka po leczeniu raka piersi wyczuwa nowe zgrubienie lub guzek niezależnie od czasu jaki upłynął od ostatniego badania kontrolnego i niezależnie od lokalizacji wyczuwalnego guzka (ta sama pierś, druga pierś, blizna po operacji czy dół pachowy).