Badanie piersi

Kiedy i u kogo wykonujemy badanie piersi? 

Ponieważ będąc radiologiem najbliższa jest mi diagnostyka obrazowa chorób piersi postaram się w prosty sposób omówić na czym polegają poszczególne badania piersi i kiedy i u kogo powinny być wykonane.

Diagnostyka piersi według standardów światowych powinna opierać się na tzw. potrójnym badaniu, czyli badaniu fizykalnym, badaniu obrazowym i badaniu histopatologicznym.

1. Badanie fizykalne (przedmiotowe)

W skład badania fizykalnego wchodzi nie tylko zbadanie piersi, dołów pachowych i dołów nad i podobojczykowych ale również zebranie dokładnego wywiadu dotyczącego objawów, poznaniu obciążeń rodzinnych i ogólnego stanu pacjentki/pacjenta. Bardzo ważne jest też zapoznanie sie z wynikami poprzednich badań piersi, jeżeli takie były.

Każda pacjentka/każdy pacjent, zgłaszający się do lekarza specjalisty, niezależnie od objawów z jakimi się zgłasza musi mieć wykonane pełne badanie fizykalne.

Kiedy należy zgłosić się do Specjalistycznej Poradni  Leczenia Chorób Piersi lub lekarza specjalisty zajmującego się leczeniem chorób piersi (specjalista onkolog, chirurg onkolog, ginekolog):

• Kiedy wyczuwasz twardy guzek nie przesuwający się pod palcami,
• pojawił się wyciek z brodawki,
• pierś zmieniła kształt,
• skóra na piersi (całej lub tylko fragmencie) stała się pomarszczona, przybrała wygląd tzw. skórki pomarańczowej czy widać zaciągnięcie skóry,
• pojawiła się wysypka na lub wokół brodawki, lub wciąganie brodawki do piersi,
• ból piersi rzadko jest objawem raka piersi. Utrzymujący się uporczywy ból nie związany z miesiączką wymaga konsultacji specjalistycznej.

Powyższe zmiany wymagają pilnej dalszej diagnostyki i ewentualnie leczenia.

2. Badania obrazowe

Mammografia (w niektórych przypadkach z dodatkowymi mammografiami czyli tomosyntezą, zdjęciami celowanymi, zdjęciami powiększonymi, mammografią spektralną inaczej mammografią z kontrastem).

Czym jest mammografia? 

To podstawowe badanie piersi tzw. badanie pierwszego rzutu, wykonywane u wszystkich pacjentów powyżej 40 r.ż.

Mammografia to badanie z użyciem promieni Rentgena (tak samo jak na przykład zdjęcie RTG klatki piersiowej). Różni się od innych zdjęć radiologicznych bardzo małą dawką promieniowania. Ponieważ piersi zbudowane są jedynie z tkanek miękkich i są małym narządem, do prześwietlenia ich nie potrzeba dużej dawki promieniowania. Promieniowanie które otrzymujemy w trakcie normalnej mammografii jest podobne do tego jakie otrzymamy lecąc tam i z powrotem samolotem międzykontynentalnym (czyli dosyć wysoko) z Warszawy do Chicago. Tak mała dawka promieniowania jest całkowicie bezpieczna. 

Mammografia u kobiety to zdjęcie każdej piersi w dwóch projekcjach, mammografia u mężczyzny to zdjęcie każdej piersi tylko w jednej projekcji (skośnej).

Kiedy wykonujemy mammografię?

• U wszystkich pacjentek które ukończyły 40 lat i zgłaszają dolegliwości w piersiach, a w ostatnich 6 miesiącach nie miały wykonywanej mammografii. Dlaczego powyżej 40 lat? – wynika to z budowy piersi. Osoby młodsze mają tzw. gęstą budowę piersi. To znaczy ich piersi są w głównej mierze zbudowane z tkanki gruczołowej. Tkanka gruczołowa na zdjęciu mammograficznym jest biała i rak też jest biały. W miarę jak nam przybywa lat tkanka gruczołowa jest zastępowana przez tkankę tłuszczową. Tkanka tłuszczowa jest w mammografii czarna, a rak biały. W piersiach o tak zwanej budowie tłuszczowej czułość mammografii to prawie 100% (w czarnej piersi zawsze zobaczymy białego raka). U osób bardzo młodych i u tych których piersi niezależnie od wieku mają budowę gruczołową czułość mammografii spada do poniżej 50% (w białych piersiach nie zawsze zobaczymy białego raka). Większość piersi ma budowę mieszaną gruczołowo-tłuszczową lub tłuszczowo-gruczołową,
• u wszystkich pacjentów niezależnie od wieku u których zdiagnozowano raka piersi,
• u pacjentów w wieku 35-39 lat jeżeli klinicznie lub w badaniu USG obraz piersi budzi podejrzenie raka (w skali BIRADS 4 lub 5 ),
• Możemy wykonać mammografię u kobiety ciężarnej lub karmiącej piersią ale tylko na zlecenie specjalisty, jeżeli obraz kliniczny budzi podejrzenie raka nawet jeżeli w badaniu USG nie widzimy zmian podejrzanych,
• Jako badanie profilaktyczne u każdej kobiety która ukończyła 50 r.ż a przed ukończeniem 70 r.ż. raz na dwa lata. Do badania profilaktycznego nie potrzebne jest skierowanie wystarczy dowód osobisty. Niestety szansa, że zachorujemy na raka piersi po 70 r.ż. jest taka sama, a nawet większa niż wtedy gdy mamy 50 lat dlatego bardzo zachęcam panie po 70 r.ż. do wykonywania profilaktycznych mammografii raz na dwa lata.

Co widać w mammografii ?

Pytanie powinno brzmieć, jakich informacji dostarcza nam badanie mammograficzne?

Przede wszystkim mówi nam o budowie piersi. Piersi u młodej kobiety są zbudowane w przewadze z tkanki gruczołowej. Po menopauzie piersi zbudowane są w przewadze z tkanki tłuszczowej. Budowa piersi zmienia się przez całe życie co jest wynikiem ciągłych zmian w poziomie naszych hormonów. Pomiędzy naszą młodością a starością piersi będą miały budowę tak zwaną mieszaną od grzuczołowo-tłuszczowej do tłuszczowo-gruczołowej. Nie tylko wiek ma wpływ na budowę piersi, często budowa piersi u młodej kobiety będzie w przewadze tłuszczowa, a u osoby dawno po menopauzie gruczołowa. To nasze geny determinują jaką budowę piersi mamy i nie mamy na to żadnego wpływu czy w wieku 35 lat nasze piersi są o budowie tłuszczowej a u kobiety 60 letniej o budowie gruczołowej. Najczęściej jednak osoba przed 40 rokiem życie będzie miała piersi tak zwane gruczołowe, a osoba 60 letnia piersi tłuszczowe. Informacja na temat budowy piersi tak naprawdę jest informacją, jaką mamy szansę, że jeżeli w piersi jest rak to zobaczymy go w mammografii. Piersi gruczołowe w mammografii są białe – i rak też jest biały. Piersi tłuszczowe w mammografii są czarne a rak jest biały. Czułość mammografii w piersiach gruczołowych to około 48%, a w piersiach tłuszczowych około 98%, to znaczy, że w tłuszczowych piersiach prawie zawsze zobaczymy raka. Praktyczne wnioski z tego faktu to – najczęściej nie musimy robić badań dodatkowych typu USG czy rezonans piersi jeżeli w mammografii mamy tłuszczowe piersi bez zmian podejrzanych (to zależy od wskazań). Piersi gruczołowe często wymagają wykonania badań dodatkowych żeby móc z całą pewnością wykluczyć raka.

Co jeszcze widzimy w mammografii? 

• obecność tak zwanych mikrozwapnień. Mammografia jest najczulszym badaniem na wykrycie mikrozwapnień niezależnie czy są to piersi o budowie tłuszczowej czy gruczołowej. Mikrozwapnienia mogą pojawić się jako pierwszy objaw raka piersi (około 15%-20% raków zaczyna się mikrozwapnieniami). Jest to tak zwana przedinwazyjna forma raka DCIS, taki rak nie daje przerzutów ani do węzłów chłonnych, ani do narządów odległych. Mikrozwapnień możemy nie zobaczyć w badaniu rezonansu magnetycznego czy USG piersi. Mammografia jest najczulszym badaniem wykrywającym mikrozwapnienia! W celu dokładnego zbadania mikrozwapnień wykonujemy zdjęcia powiększone, USG piersi i czasami konieczne jest wykonanie biopsji stereotaktycznej. Najczęściej mikrozwapnienia są naturalnym procesem starzenia się piersi, mogą też być wynikiem cukrzycy czy częścią łagodnych zmian włóknisto-torbielowatych. W mammografii zobaczymy zmianę ogniskową/zacienienie, które może być dobrze lub słabo ograniczone i które wyodrębnia się z utkania gruczołowego piersi. Czasami musimy wykonać tomosyntezę lub zdjęcie celowane z uciskiem i USG celem potwierdzenia obecności zmiany.
• w mammografii zobaczymy zmianę ogniskową/zacienienie, które może być dobrze lub słabo ograniczone, które wyodrębnia się z utkania gruczołowego piersi. Czasami musimy wykonać tomosyntezę lub zdjecie celowane z uciskiem i USG celem potwierdzenia obecności zmiany.
• innym obrazem w mammografii jest tak zwane zaburzenie utkania, taki obraz też wymaga dodatkowych badań mammograficznych i uzupełniającego, celowanego USG piersi.

Często zlecana jest mammografia dodatkowa czyli np :

• zdjęcie z uciskiem (lub zdjęcie celowane). Wykonujemy je jeżeli w mammografii nie jesteśmy pewni czy widzimy zmianę, która jest prawdziwą zmianą ogniskową w piersi lub może być wynikiem nakładania się struktur tzw. sumacji cieni. Polega ono na założeniu specjalnej nakładki i wykonaniu zdjęcia tylko małego fragmentu piersi używajac do tego nieco większego (lecz tylko punktowego) ucisku.

Obecnie to badanie zostało zastąpione tomosyntezą.

• Tomosynteza.Wykonujemy jeżeli w mammografii nie jesteśmy pewni czy widzimy zmianę która jest prawdziwą zmianą ogniskową w piersi lub może być wynikiem nakładania się struktur tzw. sumacji cieni. Tomosynteza wykonywana jest czasami zamiast mammografii klasycznej u pacjentek z gęstą budową piersi. Badanie to podobne jest do tomografii komputeroawej ciała. W uproszczeniu polega ono na serii zdjęć, trochę tak jakbyśmy pokroili pierś w plasterki i każdy plasterek zostałby prześwietlony.
• Zdjęcie powiększone. Wykonujemy jeżeli w mammografii widzimy niejednoznaczne lub podejrzane mikrozwapnienia. Polega ono na użyciu specjalnej nakładki i podobnie jak na zdjęciu celowanym widzimy fragment piersi, ale tym razem pod powiększeniem na którym dokładnie możemy ocenić charakter mikrozwapnie (podejrzane /niepodejrzane).
• Mammografia spektralna (z kontrastem).To najnowsza obrazowa metoda w diagnostyce piersi. Czasami jest używana zamiast rezonansu magnetycznego piersi. Polega na podaniu dożylnie kontrastu (tego samego co w tomografii komputerowej) i wykonaniu zdjęcia mammograficznego. Wykonujemy ją głównie u pacjentek ze zdiagnozowanym rakiem celem poszukiwania innych ognisk, u pacjentek z gęstymi piersiami (czasami zamiast mammografii klasycznej) lub gdy w mammografii klasycznej pomimo USG mamy wątpliwości.

USG piersi 

Wykorzystuje fale ultradziwiękowe do stworzenia obrazu przez co jest badaniem całkowicie bezpiecznym i można go wykonywać bez ograniczeń u wszystkich pacjentów – niezależnie od wieku pacjenta czy czasu jaki upłynął od ostatniego badania.

Kiedy wykonujemy USG piersi ?

• jest to badanie podstawowe/pierwszego rzutu u pacjentów poniżej 40 r.ż. oraz u kobiet w ciąży i karmiących piersią,
• jest badaniem drugiego rzutu, uzupełniającym do badania mammograficznego u pacjentów powyżej 40 r.ż. (USG wykonuje się po wykonaniu mammografii),
• w przypadku podejrzenia pęknięcia implantu piersi. Jeżeli USG potwierdzi pęknięcie nie ma konieczności wykonywania dodatkowych badań. Jeżeli obraz kliniczny przemawia za pęknięciem implantu, a w USG nie widzimy pęknięcia wtedy konieczne jest wykonanie badania rezonansu magnetycznego
• tzw. “second look” USG wykonuje się po badaniu rezonansu magnetycznego RM piersi, jest to USG celowane. Wykonywane w celu uwidocznienia i oceny zmian widocznych w badaniu RM, a nie widocznych w badaniu mammograficznym i badaniu USG wykonanym przed badaniem RM,
• w monitorowaniu odpowiedzi na leczenie neoadjuwantem lub leczenie paliatywne w przypadku braku możliwości lub braku konieczności wykonywania badania rezonansu magnetycznego piersi,
• pod kontrolą USG wykonujemy większość zabiegów interwencyjnych w piersiach, takich jak biopsja piersi cienko i gruboigłowa, drenaż ropnia, drenaż krwiaka po operacji, zakładanie znaczników (markerów) przed terapią neoadjuwantem, zakładanie kotwiczek przed zabiegiem chirurgicznym, usuwanie zmian łagodnych w biopsji ze wspomaganiem próżniowym.

W przypadku podejrzanego obrazu klinicznego, mammograficznego czy USG, powinno być poszerzone o badanie USG dołów pachowych.

Rezonans magnetyczny

Rezonans magnetyczny ( RM ) wykorzystuje pole magnetyczne do tworzenia obrazów, standardowe badanie wymaga podania dożylnie kontrastu. W przeciwieństwie do mammografii i USG jest badaniem długim (trwającym około 20-30 min, w trakcie którego pacjentka nie może sie poruszyć). RM jest badaniem bardzo czułym, to znaczy może wykryć bardzo małą zmianę w piersiach. Ceną za wysoką czułość tego badania jest tak zwana mała specyficzność, to znaczy że różne zmiany w rezonansie wyglądają tak samo. Nawet obszary piersi o prawidłowej budowie, a tylko nieco gęstszym utkaniu gruczołowym w rezonansie mogą być podobne do zmian patologicznych. Dlatego po wykonaniu RM bardzo często konieczne jest wykonanie ponownego badania USG, tak zwane ” second look USG” celem weryfikacji obrazu RM. Do oceny prawdopodobieństwa raka w oglądanym badaniu używamy oceny tzw. skali BIRADS. Jeżeli prawdopodobieństwo, że dana zmiana może być rakiem jest wysokie, tzw. BIRADS 5, a w uzupełniającym USG piersi zmiana nie jest widoczna wskazane jest wykonanie biopsji podejrzanej zmiany pod kontrolą rezonansu. W praktyce dostęp do biopsji pod kontrolą rezonansu jest bardzo trudny lub nie możliwy. Jest to badanie kosztowne i długotrwałe, bardzo nisko wycenione przez NFZ ( nieopłacalne ). W tych przypadkach w zależności od pierwotnej przyczyny wykonania rezonansu ( szukanie nowych ognisk raka u pacjentki z już zdiagnozowanym rakiem) obraz RM uwzględniony jest przy planowaniu zabiegu. W innych przypadkach ( u pacjentek nie nowotworowych) zlecany jest powtórny, kontrolny rezonans piersi po 3 miesiącach.

Kiedy wykonujemy rezonans magnetyczny piersi (RM) ?

• najczęściej jest badaniem uzupełniającym, używanym do uzyskania dodatkowych informacji u pacjentek z tzw. świeżo zdiagnozowanym rakiem. Rak zrazikowy piersi często występuje wieloogniskowo, to znaczy że w piersi w której wykryliśmy raka lub w drugiej piersi, może być więcej ognisk raka, który nie jest widoczny (nie zauważyliśmy) w badaniu mammograficznym lub USG piersi. U niektórych pacjentek u których planujemy zabieg oszczędzający (gęsta budowa piersi w mammografii, rak Pageta, rak zrazikowy) w celu dokładnego określenia wielkości zmiany. Ważne : w tych przypadkach nie jest ważne w jakiej fazie cyklu jest pacjentka !
• w przypadku tak zwanego braku korelacji, kiedy to wyniki badań klinicznego, mammograficznego, USG i biopsji nie są spójne. Rezonans magnetyczny w tych przypadkach wykonywany jest po biopsji gruboigłowej i jest badaniem rozstrzygającym,
• RM jest badaniem wykonywanym u pacjentek z rakiem piersi leczonych tak zwanym neoadjuwantem (przed zabiegiem operacyjnym). W tych przypadkach służy ocenie tak zwanej odpowiedzi na leczenie. Ważne : w tych przypadkach nie jest ważne w jakiej fazie cyklu jest pacjentka !
• rezonans magnetyczny jest używany jako badanie podstawowe/pierwszego rzutu do badań profilaktycznych u kobiet z grupy podwyższonego ryzyka zachorowania na raka piersi które nie ukończyły 40r.ż. lub w mammografii mają gęstą budowę gruczołową,
• jest badaniem rozstrzygającym w przypadku podejrzenia pęknięcia implantu piersi, jeżeli USG piersi nie potwierdza pęknięcia. Jeżeli USG piersi potwierdza pęknięcie zewnątrz czy wewnątrztorebkowe implantu, nie ma konieczności wykonywania rezonansu piersi! Rezonans magnetyczny w tym przypadku wykonuje się w specjalnym protokole, bez konieczności podawania środka kontrastowego. Nie jest ważna też faza cyklu pacjentki do wykonania tego badania.

Kiedy nie wykonujemy rezonansu magnetycznego piersi ?

• istnieje wiele przeciwwskazań do wykonania RM. Rozrusznik serca, uczulenie na środek kontrastowy czy klaustrofobia należą do grupy bezwzględnych przeciwwskazań do wykonania tego badania. Posiadanie stałego aparatu ortodontycznego, implanty zębów czy znacznik po biopsji piersi nie są przeciwwskazaniem do tego badania. Każda Pracownia Rezonansu Magnetycznego ma swoją listę przeciwwskazań do wykonania tego badania.
• rezonansu magnetycznego nie wykonujemy u kobiet ciężarnych i w trakcie karmienia piersią ze względu na konieczność podania dożylnie środka kontrastowego i małą przydatność tego badania przy bardzo gęstym, aktywnym hormonalnie utkaniu piersi. W tych przypadkach decyzja należy do lekarza prowadzącego, radiologa i pacjentki,
• jeżeli badanie nie jest ze wskazań pilnych, rezonans powinniśmy wykonać w pierwszej fazie cyklu. Wynika to z bardzo wysokiej czułości tego badania, tkanka gruczołowa piersi w drugiej połowie cyklu w naturalny sposób “zagęszcza” się, a takie zagęszczenia w rezonansie magnetycznym czasami dają obraz podobny do zmian podejrzanych. Nie ma to znaczenia u pacjentek ze świeżo zdiagnozowanym rakiem piersi! U tych pacjentek wykonujemy rezonans bez uwzględnienia fazy cyklu.
• ponieważ środek kontrastowy, który podajemy dożylnie, a który jest niezbędny do oceny charakteru zmian w piersiach, może uszkodzić nerki, konieczne jest badanie wydolności nerek przed badaniem rezonansu (najczęściej pracownia prosi o aktualne badanie poziomu kreatyniny we krwi).

Podsumowując:

• ponieważ RM jest badaniem rozstrzygającym po badaniu mammograficznym i USG piersi konieczne jest dostarczenie tych badań ( lub wyników tych badań), tak żeby lekarz oceniający RM widział zarówno banie mammograficzne jak i USG piersi !
• w przypadku gdy RM jest badaniem pierwszego rzutu, wykonywanym jako badanie profilaktyczne, konieczne jest dostarczenie poprzednich badań RM celem porównania obrazu.
• w każdym przypadku ważne jest żeby lekarz opisujący badanie RM piersi był lekarzem który ma doświadczenie zarówno w opisywaniu badań mammograficznych jak i w wykonywaniu USG piersi. Bardzo często zalecane jest uzupełniające USG piersi po rezonansie magnetycznym. Pracownia rezonansu magnetycznego powinna wskazać lekarza lub pracownię USG, gdzie to badanie może być wykonane. Warunek niezwykle trudny do spełnienia w naszej rzeczywistości.

Nie omówiłam wszystkich wskazań i przeciwwskazań to badania rezonansu piersi RM. RM jest badaniem wysoce specjalistycznym i decyzje co do konieczności jego wykonania powinien podjąć lekarz, a w niektórych przypadkach Konsylium (grupa lekarzy specjalistów). Złożoność badania RM piersi (trudna dostępność, przeciwwskazania do badania, mała ilość specjalistów którzy mogą to badanie opisać, bardzo trudna dostępność do badania biopsji pod rezonansem magnetycznym) jest przyczyną, że w Polsce wykonujemy to badanie za rzadko. Obecnie w niektórych wskazaniach można zastąpić rezonans magnetyczny mammografią z kontrastem.

3.    Badanie histopatologiczne (w wybranych przypadkach badanie cytologiczne).

Tak nazywamy wynik z biopsji gruboigłowej lub z biopsji cienkoigłowej.

W przypadku potwierdzenia zmiany w badaniu obrazowym musi być wykonana biopsja. 

Biopsja piersi to badanie w którym pobiera się, zwykle za pomocą igły, fragment zmiany podejrzanej (tzw. materiał) i wysyła do badania histopatologicznego lub cytologicznego. Materiał poddawany jest obróbce i oglądany pod mikroskopem. Biopsja jest jedynym badaniem które może stwierdzić czy zmiana widoczna w mammografii, USG, czy wyczuwalna palpacyjnie jest rakiem piersi. 80% kobiet które miały biopsję piersi nie miały raka piersi. Biopsję wykonuje się najczęściej pod kontrolą USG. Jeżeli zmiana jest widoczna tylko w mammografii (jak na przykład mikrozwapnienia) biopsję wykonujemy pod kontrolą mammografii. Taką biopsję nazywa się stereotaktyczną. Jeżeli nie widzimy zmiany ani w USG ani w mammografii natomiast wyczuwamy wyraźny guzek wykonuje się biopsję z tak zwanej ręki (zwykle gruboigłową).  

Istnieje kilka rodzajów biopsji: biopsja cienkoigłowa, biopsja gruboigłowa i biopsja chirurgiczna.

1. Biopsja cienkoigłowa

Biopsję cienkoigłową wykonuje się zwykłą igłą, taką jakiej używamy do pobierania krwi. Niektórzy używają igły ze strzykawką inni preferują samą igłę. Do wykonania tego rodzaju biopsji najczęściej nie jest podawane znieczulenie miejscowe, jeżeli jednak biopsja jest bolesna wtedy podaje się znieczulenie miejscowe. Z mojego doświadczenia polecam odwrócić uwagę pacjenta rozmową i wykonać szybko biopsję, najczęściej pacjent nie odczuje w ogóle drobnego ukłucia igłą. 

Następnie materiał z biopsji opróżnia się na szkiełko, rozmazuje i utrwala i w takiej postaci wysyłany jest do pracowni cytologicznej. 

Wynik z biopsji cienkoigłowej nazywa się wynikiem cytologicznym (nie mylić z wynikiem histopatologicznym) mówi on nam czy dana zmiana jest rakiem czy nie, często potrafi nazwać zmianę. W przypadku raka można wykonać oznaczenie receptorów estrogenowych czy progesteronowych (nie zawsze jest to możliwe). Biopsja cienkoigłowa nie daje odpowiedzi na szerego pytań które pozwalają zaplanować prawidłowe leczenie w przypadku potwierdzenia raka. Często też materiał ulega uszkodzeniu, tak zwanej cytolizie i w ogóle nie jest diagnostyczny. Z tych powodów obecnie biopsja cienkoigłowa w diagnostyce piersi jest wykonywana bardzo rzadko.

Do oceny prawdopodobieństwa obecności komórek rakowych w preparacie używa sie skali BIRADS , przy czym w badaniach cytologicznych nie ma 0 ani BIRADS 6 a BIRADS 1 oznacza brak komórek w preparacie czyli najczęściej materiał niediagnostyczny, BIRADS 2 oznacza zmianę łagodną, BIRADS 3 zmianę prawdopodobnie łagodną i jest to równoznaczne z koniecznością wykonania biopsji gruboigłowej z takiej zmiany, BIRADS 4 zmianę prawdopodobnie złośliwą (i konieczność wykonania biopsji gruboigłowej)  i BIRADS 5 zmianę złośliwą (i najczęściej konieczność wykonania biopsji gruboigłowej celem uzyskania dodatkowych informacji koniecznych do prawidłowego zaplanowania leczenia).

Po biopsji cienkoigłowej może być odczuwalny ból lub dyskomfort przez parę godzin, może też pozostać siniak. Nie ma konieczności zmiany trybu życia po takiej biopsji, to znaczy, że pacjentka może wrócić od razu do normalnych aktywności.

W przypadku torbieli zwykłych w piersiach wykonujemy aspirację torbieli, czyli przy użyciu igły jak do biopsji cienkoigłowej podłączonej do strzykawki aspisujemy płyn z torbieli doprowadzając do „ zapadnięcia „ się torbieli. Materiał z aspiracji (płyn o barwie ciemno brązowej, ciemnozielonej, żółtawej)  nie wymaga dalszej diagnostyki, jeżeli płyn zawiera świeżą krew wtedy musi zostać wysłany do badania cytologicznego a taka torbiel najlepiej żeby od razu była zbadana w biopsji gruboigłowej z założeniem znacznika po biopsji.

Znacznik po biopsji inaczej marker, jest to kilkumilimetrowy fragment metalu, najczęściej tytanu. Używamy go wtedy gdy chcemy dokładnie zaznaczyć miejsce z którego pobieramy biopsję. W przypadku bardzo małych zmian lub torbieli, które po biopsji praktycznie znikają założenie markera umożliwia nam ponowne odnalezienie zmiany jeżeli jest taka konieczność. Marker zakładamy też przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego poprzedzającego leczenie chirurgiczne (tak zwane leczenie neoadjuwantem), po leczeniu zmiana może całkowicie zniknąć, marker służy wtedy do lokalizacji obszaru w piersi, który chirurg musi wyciąć. Znacznik zakładamy też w sytuacjach niepewnej korelacji, jeżeli nie jesteśmy pewni czy zmiana widoczna w badaniu USG odpowiada tej samej zmianie widocznej w badaniu mammograficznym. Po założeniu markera najczęściej wykonujemy zdjęcie mammograficzne w dwóch projekcjach.

2.Biopsja gruboigłowa.

Do wykonania biopsji gruboigłowej konieczny jest specjalny sprzęt , tak zwany pistolet lub system próżniowy i specjalne igły przeznaczone do biopsji gruboigłowej. 

Biopsję gruboigłową wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Ja używam lignocainy 1% do biopsji przy użyciu pistoletu (do igieł 14 G i 16 G) zarówno do znieczulenia skóry jak i piersi głębiej. Do biopsji ze wspomaganiem próżniowym najczęściej używam lignokainy 1% do znieczulenia skóry i lignokainy z adrenaliną do znieczulenia głębszych warstw piersi (to zmniejsza krwawienie). Za pomocą skalpela nacina się skórę na kilka milimetrów i wprowadza igłę (pod kontrolą USG lub mammografii).

Po biopsji gruboigłowej zalecany jest oszczędzający tryb życia ręką po stronie której wykonana była biopsja (przez 24 godziny po biopsji przy użyciu pistoletu i 48 do 72 godzin po biopsji próżniowej). Może utrzymywać się ból przez kilka dni (najczęściej godzin) który leczymy Paracetamolem oraz siniak, który może utrzymywać się do kilku tygodni. Po biopsji gruboigłowej zalecane jest nie korzystanie z basenu przez 5- 7 dni.

Do oceny stopnia złośliwości zmiany używa się skali BIRADS gdzie BIRADS 1– to normalna, zdrowa tkanka piersi , BIRADS 2– zmiana łagodna, która nie wymaga dalszej diagnostyki, najczęściej też nie wymaga leczenia, BIRADS 3– to zmiana prawdopodobnie łagodna (wymaga albo powtórzenia biopsji, albo usunięcia zmiany za pomocą biopsji próżniowej), BIRADS 4– zmiana prawdopodobnie złośliwa (wymaga najczęściej powtórzenia biopsji lub użycia biopsji ze wspomaganiem próżniowym w celu pobrania większej ilości materiału), BIRADS 5– zmiana złośliwa.

W przypadku wyniku BIRADS 5 z tego samego materiału można wykonać szereg dodatkowych testów, których wynik pozwala na zaplanowanie jak najkorzystniejszej metody leczenia. Jest to ocena obecności receptorów estrogenowych i progesteronowych, receptora HER 2, oraz ocena czynnika Ki67. 

Tylko na podstawie tych danych + pełnych informacji z badań obrazowych, można zaplanować prawidłowe leczenie.

Biopsję gruboigłową wykonuje się

-pod kontrolą USG

-pod kontrolą mammografii ( biopsja stereotaktyczna )

-pod kontrolą rezonansu magnetycznego

– w przypadku wyczuwalnego guza w piersi i prawidłowego obrazu w USG i mammografii wykonuje się biopsję z tak zwanej wolnej ręki

Biopsję stereotaktyczną i biopsję pod kontrolą rezonansu magnetycznego wykonuje się przy pomocy igły podłączonej do wspomagania próżniowego, tak zwana biopsja mammotomiczna ze wspomaganiem próżniowym. Pod kontrolą USG wykonujemy biopsję mammotomiczną ze wspomaganiem próżniowym wtedy kiedy klasyczna biopsja gruboigłowa nie dała jednoznacznego wyniku (BIRADS 3 i BIRADS 4 ) oraz do usuwania zmian łagodnych, to znaczy takich których wynik klasycznej biopsji gruboigłowej lub biopsji cienkoigłowej w skali BIRADS to BIRADS 2 lub BIRADS 3.

3.Biopsja chirurgiczna

Biopsja chirurgiczna polega na wycięciu zmiany skalpelem. Odbywa się najczęściej na sali operacyjnej w znieczuleniu miejscowym lub rzadziej ogólnym. W diagnostyce piersi najbardziej wskazaną jest biopsja gruboigłowa. Niejednoznaczny wynik biopsji gruboigłowej, to znaczy taki który nie stwierdza raka ale obraz jest podejrzany, pomimo wykonania powtórnie biopsji gruboigłowej, jest przyczyną wykonania biopsji chirurgicznej.

Gojenie się piersi po biopsji chirurgicznej jest dłuższe niż po biopsji gruboigłowej, na skórze pozostają szwy, a krwiak i bolesność mogą utrzymywać się do kilku tygodni. 

Informacje jakie dostarcza biopsja chirurgiczna są takie jak biopsja gruboigłowa i pozwalają na ustalenie prawidłowego leczenia w przypadku potwierdzenia raka piersi.

4. Skala BIRADS

Dla ułatwienia komunikacji między lekarzami przyjęto kod liczbowy od 0 do 6, który wyraża prawdopodobieństwo w jakim dana zmiana może być lub jest rakiem piersi. Kod ten jest modyfikowany w każdym kraju lub nawet w poszczególnych ośrodkach, zawsze jednak 

BIRADS 0- oznacza konieczność wykonania dalszych badań żeby móc określić charakter zmiany,

BIRADS 1- oznacza obraz prawidłowy,

BIRADS 2- oznacza zmianę łagodną,

BIRADS 3- oznacza zmianę prawdopodobnie łagodną,

BIRADS 4- oznacza zmianę prawdopodobnie złośliwą,

BIRADS 5- oznacza zmianę złośliwą/ raka,

BIRADS 6- używamy w badaniach dodatkowych u pacjentów ze zdjagnozowanym już rakiem piersi.

Skali tej używa się zarówno do określenia badania fizykalnego jak i poszczególnych badań obrazowych (mammografii, USG czy rezonansu magnetycznego) oraz do badania histopatologicznego i cytologicznego (z tym wyjątkiem, że w badaniu cytologicznym 1 oznacza badanie niediagnostyczne).

5.Kiedy i jakie badania musimy wykonać w zależności od objawów ?

-guzek lub zgrubienie: 

Mammografię- jeżeli pacjentka/pacjent ukończyła 40 lat i w ciągu ostatnich 6 miesięcy nie miała wykonywanej mammografii.

oraz

USG piersi– każda pacjentka/pacjent,tak zwane USG celowane wyczuwalnej zmiany czy zgrubienia, a w przypadku potwierdzenia zmiany podejrzanej USG całej piersi i USG dołu pachowego.

– nowy wyciek z brodawki sutkowej: 

Mammografię – jeżeli pacjentka/pacjent ukończyła 40 lat i w ciągu ostatnich 6 miesięcy nie miała wykonywanej mammografii 

oraz

USG piersi– każda pacjentka/pacjent, a w przypadku potwierdzenia zmiany podejrzanej USG dołu pachowego.

oraz

Rezonans magnetyczny piersi jeżeli mamy do czynienia z wyciekiem podbarwionym krwią a badanie mammograficzne i USG nie uwidoczniły zmian pogejrzanych.

-zmiana wyglądu piersi, wielkości piersi czy jej kształtu:

Mammografię – jeżeli pacjentka ukończyła 40 lat i w ciągu ostatnich 6 miesięcy nie miała wykonywanej mammografii.

lub

USG piersi–pacjentka poniżej 40 roku życia, a w przypadku potwierdzenia zmiany podejrzanej USG dołu pachowego.

–zmiany na brodawce sutkowej, takie jak łuszczenie się, pojawienie sie drobnych ran i strupów czy wciągnięcie brodawki sutkowej

Mammografię- jeżeli pacjentka/pacjent ukończyła 40 lat i w ciągu ostatnich 6mięsiecy nie miała wykonywanej mammografii.

oraz

USG całej piersi– każda pacjentka/pacjent, ze szczególnym zwróceniem uwagi na okolicę okołobrodawkową, a w przypadku potwierdzenia zmiany podejrzanej USG dołu pachowego.

–zaczerwienienie skóry piersi lub zmiany przypominające skórkę pomarańczy czy zaciągnięcie skóry na piersi

Mammografię – jeżeli pacjentka/pacjent ukończyła 40 lat i w ciągu ostatnich 6 miesięcy nie miała wykonywanej mammografii

oraz

USG  piersi– każda pacjentka /pacjent , a w przypadku potwierdzenia zmiany podejrzanej USG dołu pachowego.

–ból piersi

Mammografię – jeżeli pacjentka ukończyła 40 lat i w ciągu ostatnich 6 miesięcy nie miała wykonywanej mammografii

lub

USG piersi– pacjentka poniżej 40r.ż. a w przypadku potwierdzenia zmiany podejrzanej USG dołu pachowego.

Nie ma zaleceń do wykonania badania USG piersi z powdu bólu piersi przy braku innych objawów, ale z doświadczenia wiem, że wykonanie tego badania ma wręcz lecznicze działanie dla pacjenta i dla lekarza kierującego.